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25 歳の健康な男性が、木材を切断中に丸鋸で誤って左手を負傷し、救急外来を受診しました。

来院時、患者は人差し指、中指、薬指、小指の中手指節（MCP）関節のレベルで10cmの手背裂傷を負っていました。 すべての指は正常な酸素飽和度で十分に灌流されており、感覚も損なわれていませんでした。 最初の X 線写真では、人差し指、中指、薬指の中手骨、および小指の基節骨に骨折があることが判明しました (図 1)。 同じ日に、彼は洗浄と創面切除、および左の人差し指、中指、薬指の中手骨、および小指の基節骨の骨折の外科的固定のために手術室に運ばれました。 また、第2指から第5指の長母指伸筋腱、固有根指伸筋腱、総趾伸筋腱の腱修復も行いました（図2）。

術後 4 か月の来院時に、彼は左の薬指と小指のこわばりを訴えました。 検査の結果、彼は薬指のMCP関節で7°、小指の近位指節間（PIP）関節で10°の伸筋遅れがあり、小指のPIP関節の屈曲が10°から30°に制限されていました。 X線写真では、指標中手骨の肥大性癒合不全が証明されました（図3）。

翌週、彼は洗浄と創面切除、左人差し指中手骨骨折の癒合不全修復、さらに薬指と小指の伸筋腱融解術と小指のPIP関節背側嚢切開術を受けました（図4）。 化膿は指標中手骨癒合不全部位に認められた。 術中培養は陰性でした。 髄内スクリューを取り外し、2 mm ロッキング プレートを使用して修正固定を実行しました。 患者は経口バクトリム（トリメトプリムとスルファメトキサゾール、サン・ファーマ）による7日間の抗生物質治療を完了した。

患者は、損傷および人差し指の処置から 11 か月後に、薬指の MCP 関節の痛みと腫れが悪化しました。 彼は薬指の MCP 関節の全可動範囲を持っていましたが、小指の PIP 関節の伸展遅れが 20° 続いていました。 患者はまた、中指の上で人差し指を軽くはさみました。 X 線写真を撮影したところ、薬指の中手骨頭の無血管性壊死と、人差し指の中手骨の持続的な癒合不全が証明されました (図 5)。

以下の回答を参照してください。

人差し指中手骨骨折の反復偽関節修復に加えて、薬指中手骨頭の無血管性壊死に対する治療選択肢について議論しました。 薬指のさまざまな治療法を検討した結果、可動域を維持しながら痛みを軽減するMCPパイロカーボン関節形成術を選択しました。 人差し指については、MCP 関節の橈骨弛緩もあったため、橈骨遠位自家移植による癒合不全修復と、MCP 関節の人差し指橈骨側副靱帯の修復を推奨しました。

患者はハンドテーブルを備えた手術台に仰向けに配置されました。 静脈内鎮静の後、麻酔科チームによってビアブロックが投与されました。 左上肢を通常の無菌方法で準備し、ドレープを掛けた。

人差し指の中手骨の背側を、皮膚および皮下組織を通して縦方向に切開した。 伸筋腱が後退し、骨膜が指標中手骨から急激に持ち上げられました。 指標中手骨上の以前のプレートを除去し、骨切り器を使用して癒合不全部位を可動化し、次いでキュレットで創面切除した。 患者は肥厚性癒合不全を患っていた。 次に、橈骨遠位端から自家移植片を採取しました。 リスター結節のちょうど尺側にある左手首の背側を縦方向に切開した。 この切開から、海綿骨移植片と同様に、１×１ｃｍの皮質海綿骨移植片をリスター結節から採取した。 海綿骨移植片は、1 × 1 cm の皮質海綿骨移植片とともに非結合部位に詰め込まれました。2 mm のロッキング T プレートを指標中手骨の橈骨面に合わせて輪郭を描き、続いて近位および遠位のネジで固定しました。 人差し指の MCP 関節は X 線透視下で応力が加えられ、MCP 関節に著しい半径方向の弛みがあることが指摘されました。 患者は、人差し指のMCP関節の橈骨側副靱帯が基節骨の基部の挿入部から剥離していた。 ２．２ｍｍの縫合糸アンカー（Ａｒｔｈｒｅｘ）を人差し指基節骨の橈骨基部上に配置し、続いてＭＣＰ関節を用いて３０°の屈曲および橈骨偏位で橈骨側副靱帯を前進させた。 これにより、MCP ジョイントが安定しました。